ДО ДИРЕКТОРА

НА ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”

ГРАД…………………………………………………………

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ

ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕТЕ ДО ЗАВЪРШВАНЕ НА СРЕДНО ОБРАЗОВАНИЕ, НО НЕ ПОВЕЧЕ ОТ 20-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ

От…………………………………………………………………………….,

^{(Име, презиме, фамилия)}

ЕГН………………….,

Постоянен адрес: гр. (с.)………………………..,

Общ.…………………,

Обл………………….,

Ж.к……………………………………………….,

Бул./ул………………………………..,

№…...,

Бл……...,

Вх……...,

Ет……...,

Ап……..,

Тел……………………

Лична карта №……………….,

Издадена на ………………….,

От МВР гр……………………

Гражданство: ………………………...

Осигурен…………………………………………

ДА / НЕ

Пенсионер………………………………………..

ДА / НЕ

Самоосигуряващ се……………………………...

ДА / НЕ

Неосигурен………………………………………

ДА / НЕ

Учащ се редовна форма на обучение…………..

- във ВУЗ

- в колеж

- в средно учебно заведение

ДА / НЕ

ДА / НЕ

ДА / НЕ

ДА / НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето………………………………..

ДА / НЕ

ДЕКЛАРИРАМ:

1. Семейно положение:…………………………………………….

2. Съпруг (а)……………………………………………………………….,

^{(Име, презиме, фамилия)}

ЕГН………………….,

Постоянен адрес: гр. (с.)………………………..,

Общ.…………………,

Обл………………….,

Ж.к……………………………………………….,

Бул./ул………………………………..,

№…...,

Бл……...,

Вх……...,

Ет……...,

Ап……..,

Тел……………………

Лична карта №……………….,

Издадена на ………………….,

От МВР гр……………………

Гражданство: ………………………...

Осигурен…………………………………………

ДА / НЕ

Пенсионер………………………………………..

ДА / НЕ

Самоосигуряващ се……………………………...

ДА / НЕ

Неосигурен………………………………………

ДА / НЕ

Учащ се редовна форма на обучение…………..

ДА / НЕ

Семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето………………………………..

ДА / НЕ

3. Деца, отглеждани в семейството:

№

Име, презиме, фамилия

ЕГН

Удостове-

Рение за раждане

№ / дата

Гражданство

Учебна

Заетост

(ДА / НЕ)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

4. Имам /нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца на пълна държавна издръжка.

5. Детето/децата ми ………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

не посещава/т училище по здравословни причини (документ от РЕЛКК или ЦЕЛКК; от ТЕЛК или НЕЛК; от началника на Инспектората по образованието)

6. Детето ми има установени трайни увреждания над 50 на сто ………………………….

ДА/НЕ

7. Отглеждам детето/децата си в страната.

8. Брутният доход на семейството ми за предходните шест месеца е:

Месец, година

Брутен доход (цифром)

Брутен доход (словом)

Общо

Средномесечно

В това число доходи от:

І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по

Закона за облагане доходите на физическите лица

……………………лв.

ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл.103 от

Кодекса за задължително обществено облагане

……………………лв.

ІІІ. Обезщетения:

1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване

……………………лв.

2. обезщетения за майчинство

……………………лв.

3. обезщетения за безработица

……………………лв.

ІV. Помощи / с изключение на помощите, получени по Закона за семейни помощи за деца/

……………………лв.

V. Стипендии / с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст/

……………………лв.

Забележка: Не се считат за доходи месечните добавки за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл.40 от Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на инвалидите.

9. Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за дете до навършване на 18 години се подава всеки шест месеца.

10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се задължавам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията “Социално подпомагане”, изплатила помощта.

11. Известно ми е, че за неверни данни посочени в молба-декларация, нося наказателна отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс.

Прилагам следните документи:

1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 6 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е подадена молба-декларацията;

2. Удостоверение от учебното заведение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в …………. клас и редовно посещава/т занятията;

3. Удостоверение за раждане на децата, които се отглеждат в семейството (за справка);

4. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл.7, ал.6 ЗСПД);

5. Копие от заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане”/решение на съда за настаняване на детето/ децата в семейство на роднини, близки или приемно семейство по реда по реда на чл.26 от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл.7, ал.2);

6. Копие от решение на съда за допускане на развод между съпрузите;

7. Лична карта (за справка);

8. …………………………………………………………………………………………………………..

9……………………………………………………………………………………………………………

* ЗАБЕЛЕЖКА: Желая сумата да ми бъде преведена по банков път

…………

ДА / НЕ

№ на сметка……………………………………;

Банка……………………………………………;

Банков код……………………………………..;

Дата

…….

20…г

Декларатор:

1………………………

Гр…………………….

2………………………

=========================================================================

Длъжностно лице, приело молба-декларацията

……………………………………………………

^{/име, подпис/}

Дата

…….

20…г

Гр…………………….

=========================================================================

ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:

Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на

….

дете/деца (брой деца) в

размер на

…………

лв. на основание чл.7, ал…...,

т……….

от Закона за семейни

помощи за деца.

Мотиви при отказ:………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Дата

…….

20....г

Име, длъжност:

………………………..

Гр…………………….

Подпис:

………………………..